....................................... 				Trzebnica, dnia ........................................
          (pełna nazwa klubu)					            	                    (data)     

     .......................................
  (siedziba/adres, tel. do kontaktu, e-mail)

Starostwo Powiatowe w Trzebnicy
Wydział Oświaty, Zdrowia, Kultury i Sportu

WNIOSEK O DOKONANIE ZMIANY W EWIDENCJI UCZNIOWSKICH KLUBÓW SPORTOWYCH I KLUBÓW SPORTOWYCH, KTÓRYCH STATUT NIE PRZEWIDUJE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

dotyczące*: 
•	siedziby oraz adresu siedziby,
•	imion, nazwisk i funkcji osób wchodzących w skład zarządu i organu kontroli wewnętrznej, 
•	statutu, 
•	celu działania, terenu działania, 
•	 nazwy własnej,
•	danych osób upoważnionych do podejmowania zobowiązań majątkowych,

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
(pełna nazwa stowarzyszenia)

Załączniki*:
1. Protokół Walnego Zebrania z podjętymi uchwałami.
2. Protokół z zebrania Zarządu lub Komisji Rewizyjnej.
3. Lista obecności z podpisami.
4. Statut.

							
..................................................
(podpis osoby reprezentującej klub sportowy)

właściwe podkreślić*